Detalhes, Ficção e Lelio Junior



A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária para ruptura óssea diminuiu na mesma proporção. A integridade periosteal foi mantida Fig. oito Osteoclasia por flexãeste, fechada usando pequena hemorragia subperiosteal, a ser a artfoiria nutrícia e este conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se do um fixador externo utilizando montagem a quatro anéis e por movimentos de rotação Destes anéis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas do traçeste oblíquo. Considerando trabalhosa a técnica, incapaz do direcionar o traço do osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisãeste por pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). De Bastiani et al. descreveram tfoicnica do sob visão direta. Após dissecaçãeste subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, nenhumas penetrar a medular. Usando o uso por 1 osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

As mudanças pelo ‘power train’, realizadas no início do ano, foram validadas em algumas provas do brasileiro. Fizemos 1 treino rápido usando este nosso automóvel e temos outro treino agendado para o próximo mês”, revela.

Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo este espaço osteogenético. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificação intramembranosa de que ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm forma cônica e são direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada por cfoilulas endoteliais com diâmetro interno acima de 400 micra. Fig. 12 Perfusão ao tfoirmino do alongamento: grupo a: artfoiria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando este tecido regenerado central e periffoirico; grupo c: diminuiçãeste Destes vasos centrais comparada com os periffoiricos. Em animais sacrificados ao término do alongamento, estudos realizados com injeção por micropaque e cintilografia utilizando Tcn demonstraram a existência por fluxo sanguíneo maior quando comparado utilizando a tíbia oposta, usando vasos alinhados no sentido da força por tensãeste-extensão. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, porfoim permanecendo acima do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º dias do alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou de que ocorria mineralização da área osteogenética precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada no 77º dia (data da retirada do aparelho) revelou de que a área osteogené especialmentetica se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade antes descritos, sugere-se situaçãeste ideal denominada modelo por zona osteogené especialmentetica. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e com es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia utilizando serra por Gigli (por Paley) completar-se a. Recomendavam a conservação do periósteo em elevado grau de que este endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram que a consolidação e corticalização óssea em coelhos apresentam elevado dependência periosteal qual endosteal (oito). Delloye et al., obstruindo a medula óssea utilizando cera óssea absorvível, nãeste observaram prejuízos à regeneração óssea (8). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (8). Os achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos de Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, AS SUAS publicações não sugerem impedimento da regeneraçãeste óssea na ocorrência de lesãeste endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro do período por seis dias após a osteotomia usando lesãeste vascular da medula óssea. O período do latência de cinco a sete tempo, preconizado por Ilizarov, permite a revascularização do canal medular. A lesão periosteal É possibilitado a conduzir a isquemia e necrose DE superfícies ósseas. Por necessitar do período prolongado de modo a reparação, após lesão periosteal, este período de latência deve estender-se por 10 a 14 tempo. Té especialmentecnica alternativa para a realizaçãeste de osteotomia, usando preservação periosteal, pode ser realizada usando-se serra de Gigli.

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5 Fig. 10 3 variados mé especialmentetodos de osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia usando serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª semana, orientaçãeste vertical na ESTILOçãeste das colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar pelo final da extensão; grupo c: retarde do consolidaçãeste utilizando tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente ESTES fins atravfois do biópsias ósseas seriadas. A velocidade do distração foi de 1mm ao POR DIA ao ritmo de quatro vezes ao POR DIA e 1 período por latência do sete dias. No 7º dia por alongamento observou rede fibrovascular preenchendo este espaço de distração, isento evidenciar mineralização. No 14º POR DIA foi notada formação de tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. Pelo 21º POR DIA, osso neoformado, diferenciado em microcolunas utilizando diâmetro máximo por 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu usando interzona fibrosa e vestígios do cálcio, desprovido cristais do hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia usando méPOR DIA do 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas do osso atravessaram a interzona fibrosa e, no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada utilizando ESTILOçãeste radiologicamente visível da cortical. No 119º pósoperatório a área osteogenética continha osso lamelar utilizando mecanismos haversianos e medula óssea hematopoé especialmentetica. As células contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. No início da mineralização primária essas mesmas células foram incorporadas dentro de tua própria matriz de hidroxiapatita, tais como os feixes colágenos alinhados na direçãeste da tensãeste-extensãeste eram mineralizados.

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Quando este alongamento é iniciado no 3º dia, observaram coluna do tecido conectivo utilizando profundeza de 4mm. A osteogênese apresentava-se Muito mais pronunciada e as camadas de osso neoformado utilizando altura por 5 a 6mm, quando este alongamento se iniciava pelo 5º POR DIA. Retardando-se este início do alongamento ao 10º dia, este espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado com profundeza por 8 a 9mm. Somente fina camada de colágeno restava no centro do osso regenerado. Após este 14º dia, a profundeza do osso neoformado decrescia de modo a não Muito mais qual 7mm. As zonas intermédias permaneciam alargadas e de maneira irregular e a medula óssea estava preenchida utilizando este osso trabecular em algumas áreas de consolidação por ossificação primária. O alongamento iniciado após essa união primária Pode vir a resultar em interrupçãeste, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogenfoitico. Concluíram de que o período ideal por latência seria de 7 a 10 tempo (10). A estabilidade do sistema do fixaçãeste externa é do fundamental importância na prevençãeste por áreas isquêmicas e conseqüente ESTILOção de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. ESTES sistemas qual se utilizam por pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese É possibilitado a resultar em modelo do neoformaçãeste óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilização de fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), portanto menos elásticos, nãeste altera a neoformaçãeste óssea. A elevado rigidez do sistema contribuiria para evitar instabilidade óssea e conseqüente proteçãeste a vascularizaçãeste utilizando aumento da velocidade por regeneração óssea. Caso nãeste se realize a dinamização adequada do aparelho, as forças de tensãeste-extensãeste deixariam do atuar durante a marcha, retardando a corticalização óssea. Ilizarov (5) defende qual a funçãeste articular e muscular preservada e a marcha com apoio durante alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões do extensão e compressão, aumentando a velocidade por osteogênese. As complicações inerentes à estãeste diretamente relacionadas a erro tfoicnico. A incompleta conduziria à consolidaçãeste precoce, tais como o desrespeito à integridade dos elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformaçãeste óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

Para este experiente Lfoilio Júnior – será sua 14ª participaçãeste tais como navegador – a mais longa competiçãeste de rali do país é uma DE Muito mais aguardadas do ano. “Para mim, tem 1 gosto especial, pois, sai de Goiânia, minha lar, utilizando família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃO A osteogênese por extensão qual ocorre após a realização do trouxe enormes possibilidades para a correção de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus efeitos anteriormente obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensãeste comprovaram a importância da manutençãeste por integridade do periósteo, a propriedade por regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários ESTILOS do secção óssea. A pode ser realizada como osteotomia subperiosteal aberta, através por osteótomo, serra por Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso por serra oscilatória. A inadvertida agressão às partes moles e elementos osteogenéticos em a realizaçãeste de É possibilitado a ser reparada alterando-se este tempo por latência, a velocidade e ritmo do alongamento após este ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento por auto-alongadores mecânicos podem conduzir a elevado similaridade Destes processos reparadores aos processos biológicos do crescimento celular, contribuindo para resoluçãeste por processos patológicos vasculares seu site e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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6 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciaçãeste do medular e cortical pessura constante durante o alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície de e É possibilitado a ser quantificada por TCQ. A neovascularizaçãeste estende-se por cada superfície medular em direção ao centro da interzona fibrosa, de que permanece relativamente avascular. MANEIRAção óssea inicial ocorre por ossificaçãeste intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força por extensão, em íntima relaçãeste com ESTES vasos. A MANEIRAção óssea é geometricamente limitada aos cones do 200 micra, provavelmente relacionados utilizando ESTES graus por difusãeste por oxigênio de modo a células das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem romper a zona osteogenfoitica. A ossificação intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas de ossificação endocondral podem ser vistas. Caso a vascularizaçãeste local mesmo que insuficiente, a mineralizaçãeste óssea é inibida, ocorrendo uniãeste fibrosa (pseudartrose). A velocidade do distração deve permanecer dentro de limite de 0,5 a 2mm por dia, utilizando mé especialmentePOR DIA de 1mm por dia. Velocidade menor conduziria a consolidaçãeste precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a capacidade por suprimento sanguíneo, inibindo a mineralização. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada em a fase por extensãeste. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser posta em uzo como guia de modo a definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo de 2mm, Têm a possibilidade de-se aumentar a velocidade e, acima por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo do 0,5mm duas vezes ao dia. Usando alongamento de 1mm uma vez ao POR DIA, a osteogênese é inibida. A translaçãeste das superfícies deve ser evitada a fim de maximizar a área por osteogênese e vascularizaçãeste local. A morfologia e a excelência do osso malformado estãeste intimamente relacionadas usando o espaçeste entre a e o início do alongamento, isto é, este período do latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando O MAIS PROVEITOSO período de latência. Quando este alonga- mento é iniciado pelo primeiro dia após a, o espaçeste é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas de osso trabecular sãeste formadas nas extremidades osteotomizadas, usando 1,5 a 2mm de profundeza somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associação do longitudinal (A) e transversa (B) (por Schwartsman) Fig. sobre o dele 5 longitudinal (por Schwartsman) Fig. 7 em lasca (do Schwartsman) Atravfois da prática clínica, Ilizarov notou de que as fraturas utilizando pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma por baixa vigor, necessitavam do menor período de modo a consolidaçãeste. Baseado nessa observação, desenvolveu 1 modelo experimental para reproduzir fraturas do baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em Seres vivos e cadáveres frescos. Através da residência do fixador externo circular, produzindo força de flexão utilizando a introduçãeste de fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente do traçeste transverso. O desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram não haver lesão da circulação óssea (fig. oito). De modo a diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a tfoicnica. Utilizando-se do pequena incisãeste do pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava usando múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilizaçãeste de osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopédica, é essencial de modo a correção de deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgaçãeste Destes conceitos por Ilizarov A cerca de com preservação Destes elementos osteogenéticos, muitos artigos foram publicados com modificações de té especialmentecnica para sua própria execuçãeste. ESTES autores apresentam revisão bibliográfica e discutem as variados tfoicnicas atualmente em uso para correta execuçãeste da com objetivo de diminuir as complicações advindas das olhe aqui lesões dos elementos osteogenéticos, tais como retarde de consolidação, não-uniãeste e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃO As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopfoidica, principalmente em correções de desvios angulares e desigualdades por membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. por Med. por Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. de Med. do Marília. Complicações advindas dessa tfoicnica cirúrgica, tais tais como retarde por consolidação, pseudartrose, falhas na correção planejada e dificuldades do estabilização, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopé especialmentedica. O uso da osteotomia para equalização dos membros inferiores teve seu início em 1905, utilizando Codivilla, através da realização por osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por traçãeste aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

Este mé especialmentetodo foi introduzido por Abdul Paktiss (8), saiba como ilustrado na figura nove. Fig. nove.1 da tíbia usando serra de Gigli (por Paley) As vantagens dessa té especialmentecnica seriam: a) elimina eventualidade por osteotomia incompleta; b) melhor avaliação radiológica evolutiva; c) planejamento indicado por correções rotacionais; d) melhor controle do traço do osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade té especialmentecnica; b) possibilidade por grave lesão vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos por pata traseira em cães, através do uso do fixador externo por Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia com múltiplas perfurações; c) osteotomia usando serra vibratória (fig. 10). Este alongamento foi iniciado no 7º POR DIA e continuado à razãeste de 0,25mm cada 6 horas, em 26 tempo. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos ESTES grupos após a 2ª semana e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período do extensão foram demonstrados vasos atravé especialmentes do espaçeste alongado nos grupos a e b. O grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuição da vascularizaçãeste. Não havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto no grupo c três entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram de que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O emprego por serra oscilatória deve ser evitado, podendo conduzir a retarde por consolidação (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento por 28mm em 30 cães, utilizando-se da técnica por Ilizarov, usando s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

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